A saúde suplementar no Brasil é um campo de constantes disputas judiciais, onde a necessidade vital do paciente frequentemente se choca com a interpretação restritiva das operadoras de planos de saúde.
Uma das batalhas mais sensíveis e recorrentes envolve as crianças diagnosticadas com Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), uma condição que exige uma dieta de exclusão rigorosa e, muitas vezes, o uso de fórmulas alimentares de alto custo, como o Neocate.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio de uma decisão unânime da Terceira Turma no julgamento do REsp 2.204.902, pôs fim a uma grande insegurança jurídica, estabelecendo um precedente fundamental: os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de fórmulas à base de aminoácidos (como o Neocate) para crianças com APLV, mesmo que o produto não conste expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esta decisão não é apenas um alívio para milhares de famílias; é um marco na jurisprudência que reafirma a primazia do direito à saúde e à vida sobre as cláusulas contratuais e as listas burocráticas.
Para entender a profundidade e o alcance deste julgado, é crucial mergulhar nos argumentos jurídicos que sustentaram a tese vitoriosa.
O Drama da APLV e a Essencialidade do Neocate
A Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) é uma das alergias alimentares mais comuns na infância, manifestando-se de formas variadas e, por vezes, graves. Para essas crianças, a ingestão da proteína do leite de vaca pode desencadear reações que vão desde problemas gastrointestinais severos até anafilaxia. O tratamento padrão e indispensável é a dieta de exclusão total da proteína.
Em muitos casos, especialmente quando o aleitamento materno não é possível ou suficiente, ou quando a criança não tolera fórmulas extensamente hidrolisadas, a única alternativa segura e eficaz é a fórmula à base de aminoácidos livres, como o Neocate. O problema reside no custo exorbitante dessas fórmulas, que pode ultrapassar o salário mínimo mensal, tornando-se um fardo financeiro insustentável para a maioria das famílias.
O paradigma quebrado: de alimento a tecnologia em saúde
O cerne da controvérsia jurídica reside na classificação do Neocate. As operadoras de saúde argumentavam, em seu recurso especial, que o produto era meramente um substituto alimentar, de caráter social, e não um tratamento médico.
A Ministra Relatora, Nancy Andrighi, ao analisar o caso, desmantelou essa visão restritiva. Ela destacou que, embora a fórmula à base de aminoácidos seja registrada na Anvisa na categoria de alimentos infantis, sua função no contexto da APLV transcende a mera nutrição.
A Ministra foi categórica ao afirmar que a dieta com Neocate, para a criança alérgica, é, “muito antes de uma necessidade puramente alimentar, a prescrição de tratamento da doença”. Essa distinção é crucial, pois retira o produto da esfera do “uso domiciliar” comum e o insere no rol das tecnologias essenciais para a manutenção da saúde e da vida do beneficiário.
A chave de ouro: Conitec e a Incorporação ao SUS
O ponto de inflexão da decisão do STJ reside na análise da legislação que rege a atualização do Rol da ANS, especialmente após as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022, que buscou pacificar a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol. A Ministra Nancy Andrighi utilizou um argumento poderoso e inquestionável, baseado na própria Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e nas normas infralegais da ANS. Ela observou que a fórmula Neocate foi:
- Reconhecida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) como diretriz terapêutica indicada para crianças de zero a 24 meses diagnosticadas com APLV.
- Incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) desde 2018, por meio da Portaria 67/2018 do Ministério da Saúde, como tecnologia em saúde para o tratamento da doença.
A Lei 9.656/1998, em seu artigo 10, parágrafo 10, estabelece uma regra clara: as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Conitec, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS no prazo de até 60 dias.
Embora o Neocate pudesse, por questões burocráticas, ainda não ter sido formalmente incluído no rol da ANS, o fato de ter passado pelo crivo técnico da Conitec e ter sido incorporado ao SUS confere-lhe o status de cobertura obrigatória. O STJ, ao aplicar este dispositivo legal, garantiu que a burocracia não se sobreponha à evidência científica e à necessidade clínica.
Este entendimento é um avanço significativo, pois vincula a cobertura da saúde suplementar às decisões técnicas e científicas do sistema público, criando uma ponte de coerência entre o SUS e os planos privados no que tange às tecnologias essenciais.
A função social do contrato e o Código de Defesa do Consumidor
Além da fundamentação específica na Lei dos Planos de Saúde, a decisão do STJ está profundamente ancorada nos princípios do Direito do Consumidor e na função social do contrato.
Os planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), e qualquer cláusula que restrinja direitos inerentes à natureza do contrato de forma excessiva é considerada abusiva e, portanto, nula. O objetivo primordial de um plano de saúde é garantir a assistência médica e a recuperação da saúde do beneficiário.
Negar o fornecimento de um insumo essencial, que é a única forma de tratamento para uma doença grave na primeira infância, representa uma violação da boa-fé objetiva e coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem. A recusa em custear o Neocate, sob o pretexto de ser “apenas alimento”, desvirtua a finalidade do contrato, transformando a cobertura em uma mera formalidade sem utilidade prática para o caso concreto.
O Judiciário, ao intervir, reafirma que a interpretação dos contratos de saúde deve ser sempre a mais favorável ao consumidor e que a saúde e a vida são bens jurídicos que se sobrepõem ao interesse econômico da operadora.
Implicações práticas e a condenação por danos morais
A decisão do STJ não se limitou a determinar o fornecimento contínuo da fórmula. No caso analisado, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, mantido pelo STJ, também condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
A negativa indevida de cobertura, especialmente em casos que envolvem a saúde de crianças e a urgência do tratamento, gera angústia, sofrimento e desespero nos pais, configurando um dano que extrapola o mero aborrecimento contratual. A condenação por danos morais serve como um importante instrumento pedagógico e punitivo, alertando as operadoras sobre as consequências de suas condutas abusivas.
É fundamental, contudo, observar a ressalva feita pela Ministra Nancy Andrighi: a obrigação de cobertura da fórmula Neocate deve ser observada com a limitação do tratamento até os dois anos de idade (24 meses), conforme a diretriz terapêutica reconhecida pela Conitec e incorporada ao SUS. Essa limitação temporal é crucial e deve ser respeitada na busca judicial.
Conclusão
A supracitada decisão representa uma vitória da razão e da humanidade no Direito da Saúde. Ela protege a parte mais vulnerável da relação contratual – a criança doente – e impede que as operadoras se escondam atrás de interpretações literais e desumanas do rol da ANS. Ao reconhecer o Neocate como uma tecnologia em saúde incorporada ao SUS e recomendada pela Conitec, o STJ garante que o direito fundamental à saúde, previsto na Constituição Federal, seja efetivamente cumprido.
Para as famílias que lutam diariamente contra a APLV, este precedente é a certeza de que a Justiça está atenta e disposta a intervir para garantir o desenvolvimento saudável e a vida de seus filhos.
A decisão é um lembrete poderoso de que o contrato de plano de saúde tem uma função social inegável: proteger a vida.